支付方式改革从来不是一场关于"账本"的战役，而是一场关于"诊疗逻辑"的深层变革。当DRG/DIP从试点走向全覆盖，医院面临的真正挑战，不在于如何适应新的付费规则，而在于如何重建以临床价值为核心的医院运营体系。
当"超支"变成常态，医院的第一反应往往是控成本。
但控成本控到一定程度会发现：有些亏损，不是管理问题，是结构问题。
2026年，DRG/DIP支付方式改革进入深化期。当"全面推进"的浪潮退去，真正裸露在水面上的，是各家医院那些"说不清道不明"的亏损病组。它们不是简单的费用超支，而是医院功能定位、学科布局和临床路径共同作用的结果。
理解亏损病组，是理解中国医院未来十年运营逻辑的一把钥匙。
01 改革的"下半场"，压力从哪里来
DRG/DIP改革有个公认的"三年规律"：
第一年：医院还在学习规则，普遍亏损。
第二年：医院学会了对标控费，部分病组开始盈利。
第三年：系统性亏损开始出现，因为所有人都学会了"规则内最优路径"，红利消失。
2026年的现实是：多数推行DRG/DIP的地区，已经跨越了第一阶段，正在经历第二阶段向第三阶段的过渡。部分医院已经开始感受到：即便严格执行临床路径，部分病组的实际成本依然系统性地超出支付标准。
这不是某个科室管理粗放的问题，而是整个医疗服务体系在DRG框架下重新定价时，必然出现的结构性矛盾。
02 亏损病组的三种面孔
通过对多家三级医院DRG运营数据的梳理，亏损病组大致可以分为三类，每类的成因不同，应对策略也完全不同：
第一类：技术性亏损——"做不了"
以某些疑难危重病例为代表。
患者本身病情复杂，合并症多，诊疗过程中需要的检验检查项目多、会诊次数多、住院天数长。DRG病组的支付标准是基于"标准病例"测算的，而实际收治的患者与标准之间存在天然偏差。
这类亏损的本质是：医院收了不该收的病例，或者收了但没有相应地提升病组权重。
解决办法往往不在临床路径优化，而在两个方向：一是提升收治病例的门槛评估能力；二是积极与医保部门沟通，争取特殊病例的除外支付或高倍率病例的据实结算。
第二类：结构性亏损——"做不好"
这是最普遍、也是最难解决的一类。
某些病组在医院存在长期亏损，原因是科室内部的诊疗流程不够优化——耗材使用偏高、辅助用药占比高、住院天数缺乏有效管控、检验检查重复做。这些都是真实的资源消耗，但没有被控制在支付标准之内。
表面看是成本管控问题，实质是临床路径没有真正落地。
很多医院的"临床路径"停留在纸质表单上，没有嵌入HIS系统的强制约束，医生开单行为缺乏实时校验。
第三类：政策性亏损——"做不了主"
部分病组的支付标准本身偏低，与实际资源消耗之间存在系统性落差，尤其在一些医疗服务价格长期偏低的病组中表现突出。
例如，部分外科手术的支付标准包含了手术费、麻醉费、住院费等，但实际使用的高值耗材价格已远超定价时的水准。这类亏损不是医院能自我解决的，需要等待医疗服务价格动态调整的窗口。
03 突围路径一：病组成本画像，从"糊涂账"到"清晰账"
解决亏损病组问题的前提，是先搞清楚：每一个亏损病组，到底亏在哪里？
这听起来是个简单的要求，但现实中，多数医院的成本核算颗粒度远未达到"病组级"。
当前多数医院采用的成本核算方法，是科室成本核算——核算到科室层级，科室内部的所有病组共享同一套成本分摊逻辑。这意味着，当科室报告某个病组亏损时，没有人能准确说出亏损的来源：是药品耗损？是耗材滥用？还是人力配置出了问题？
建立病组成本画像，是精细化管理的第一步。需要在三个维度建立核算能力：
药品耗材的直接成本追踪到病组。
住院天数与床日成本的精确分摊。
医生工时与诊疗行为成本的可量化。
当每一台手术、每一个病组的真实成本能够被还原，医院才真正具备了与医保部门对话的基础，也才有可能谈"亏损病组的优化"。
04 突围路径二：临床路径重构，从"文本"到"系统"
临床路径是解决结构性亏损的核武，但多数医院的临床路径，止步于一本纸质的《临床路径管理手册》。
问题出在哪里？
第一，路径标准落后于临床实践。 很多临床路径是两年前制定的，但新的药品、新的检验检查方法已更新，路径却没有同步迭代。
第二，路径缺乏系统约束。 医生开医嘱时，HIS系统不会自动比对临床路径标准，无法在开单环节实现实时提醒或拦截，超出路径的费用只有在月度结算时才能被发现，彼时损失已经形成。
第三，路径执行缺乏反馈机制。 每月的路径执行数据只停留在"覆盖率"这个统计指标上，没有形成"超路径原因分析—路径修订—再执行"的闭环。
突围的关键在于：将临床路径从一本手册，变成一套嵌入HIS系统的智能决策引擎。
这需要医院信息科、医务部和临床科室三方深度协作，将路径逻辑"翻译"为系统规则，并建立持续的路径优化机制。
05 突围路径三：CMI值提升，从"规模"到"结构"
DRG体系中，**病例组合指数（CMI值）**是衡量医院收治病例整体难度的核心指标，也是影响医院支付额度的关键变量。
一个隐含的逻辑是：CMI值每提升0.1，医院在DRG体系中的腾挪空间就会显著扩大。
提升CMI值的路径不是大规模收治复杂病例——这不现实，也不可持续。更有策略性的做法是：优化病组结构，扩大高权重病组的占比，同时逐步减少低权重病组的资源投入。
CMI值优化的三条具体路径：
路径A｜做大高权重病组
对于医院已有能力承接的高权重病组，通过学科建设和人才引进，做大做强，形成规模效应。
路径B｜合理外转不擅长的病组
对于技术暂时不成熟的高权重病组，通过医联体转诊或与国家医学中心建立绿色通道，将这部分患者合理外转，避免"硬接"造成的系统性亏损。
路径C｜低权重病组日间化
对于低权重病组，建立标准化的日间手术路径，将原来需要住院的病例迁移至日间或门诊，减少低效住院日，同时释放床位资源给高权重病例。
06 突围路径四：数据驱动决策，从"经验"到"循证"
所有上述路径，最终都需要回到一个共同的基础设施：数据能力。
现实中，多数医院的DRG数据分析还停留在"报表层面"——每月出一份DRG结算数据报表，分病组展示超支或结余金额。但这只是"结果"，不是"原因"。
真正有价值的数据分析能力，是能够回答以下问题的：
核心问题 | 数据支撑需求 |
某亏损病组超支的核心驱动因素是什么？ | 药品、耗材、检验检查、住院天数——逐项拆分量化 |
同城同类医院的该病组成本结构如何？ | 行业横向对标数据，识别与均值的结构性差距 |
某类亏损病组之间是否存在共性原因？ | 跨病组汇总分析，判断是否可通过系统性干预一次性解决 |
这些问题的回答，需要建立医院级的DRG数据仓库，打通HIS系统、病案首页系统、成本核算系统和医保结算系统之间的数据孤岛，并配置具有临床和卫生经济学双重背景的数据分析团队。
这可能是未来三年，医院运营管理部最重要的基础设施建设。
07 改革深化期，也是行业格局重塑期
DRG/DIP改革从来不只是一个支付方式的技术调整。
它的深层意义在于：通过付费机制的重新设计，倒逼医院重新思考自己的学科方向、运营逻辑和资源配置效率。在这个过程中，那些率先完成"精细化管理转型"的医院，将获得真正意义上的竞争优势——不是因为它们运气好，而是因为它们提前做了正确的事。
08 结语
亏损病组的数字背后，是一个医院对自身定位的一次次选择：是做大做强，还是做精做专？是靠规模取胜，还是靠效率驱动？
支付方式的改革只是撬动了一个支点，而真正的杠杆，是医院管理者的认知升级和制度重建能力。
当改革的潮水退去，留下的不是最会控费的医院，而是最理解医疗价值本质的医院。
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